Wat is een zorgleefplan en hoe stel je het op?

Een zorgleefplan is een persoonlijk plan dat je samen met de cliënt maakt. Je gebruikt het om iemands wensen, gewoontes en zorgbehoeften goed in beeld te krijgen. Daar koppel je samen zorgdoelen aan, zodat jij en je collega’s weten wat belangrijk is voor deze persoon.

Een zorgleefplan wordt ook wel zorgplan, begeleidingsplan, leefplan of ondersteuningsplan genoemd.

Je werkt met een zorgleefplan vooral in de langdurige zorg zoals de ouderenzorg, de gehandicaptenzorg en thuiszorg. Maar ook in andere vormen van zorg helpt het plan je om echt passende en persoonsgerichte zorg te geven.

Het zorgleefplan is vaak opgebouwd rond vier leefdomeinen (ook wel leefgebieden genoemd):

1. Wonen en Leven
2. Mentaal welbevinden
3. Lichamelijke gezondheid
4. Participatie

In dit artikel leggen we je per onderdeel uit hoe je een zorgleefplan opstelt en hoe het jou helpt om goede, afgestemde zorg te bieden op een manier die past bij de mens achter de zorgvraag.

Wat is het zorgleefplan?

Je werkt met mensen. Elke dag. En elk mens is anders. Daarom werk je met een plan dat past bij de cliënt. Maar ja, er zijn meerdere soorten plannen in de zorg. Wat is dan precies het zorgleefplan, en waarin verschilt het van bijvoorbeeld een behandelplan?

Een zorgleefplan draait niet alleen om wat iemand nodig heeft aan zorg. Het gaat vooral ook om hoe iemand wil leven. Je kijkt samen met de cliënt (en soms de familie) naar:

• hoe hij of zij wil wonen,
• wat belangrijk is voor het dagelijks leven,
• hoe het lichamelijk en mentaal gaat,
• en hoe iemand mee wil blijven doen in de samenleving.

Het hele leven telt mee.
Niet alleen de zorg, maar ook het geluk, de gewoontes en de eigen regie.

En wat is het verschil met een behandelplan?

Een behandelplan (of verpleegplan) gaat meestal over medische handelingen en is vaak wat strakker ingericht. Het gaat dan vooral over:

• een zorgprobleem of aandoening,
• wat jij als zorgverlener daaraan doet (de interventie),
• en hoe je dat gaat volgen of bijstellen.

Het behandelplan is dus meer gericht op behandeling en herstel. Dit zie je vaker in bijvoorbeeld het ziekenhuis, in de wijkverpleging of in de GGZ.

De verschillen tussen een zorgleefplan en behandelplan

Waarom is dit voor jou belangrijk?

Als zorgverlener ben jij vaak degene die het zorgleefplan uitvoert én bewaakt. Jij kent de cliënt, jij signaleert veranderingen en jij vertaalt wensen naar zorg. Dus:

• weet goed waar het zorgleefplan over gaat,
• gebruik het om écht in gesprek te blijven met de cliënt,
• en houd het levend, want mensen veranderen.

Praktische tip: merk je dat het plan alleen over zorgdoelen gaat (“meneer moet om 12:00 eten”) en niet over wat iemand zelf wil (“meneer wil eerst een sigaretje en rust”) dan is het tijd om het plan weer samen bij te stellen.

Richtlijnen voor een goed zorgleefplan

Een zorgleefplan opstellen doe je samen met de cliënt. Maar er zijn wel een paar belangrijke punten waar je rekening mee moet houden. Denk aan wettelijke regels, kwaliteitseisen en praktische afspraken binnen jouw organisatie. Een goed zorgleefplan heeft de volgende zaken op orde.

Een zorgleefplan moet altijd voldoen aan de wet.

Denk bijvoorbeeld aan de privacywet (AVG) en de Wet zorg en dwang (Wzd). Soms is onvrijwillige zorg nodig, bijvoorbeeld als iemand zichzelf of anderen in gevaar brengt. Dan moet je het zorgleefplan aanpassen en in veel gevallen een zorgmachtiging aanvragen.

De Wzd-functionaris kijkt of het plan klopt en of het echt niet anders kan. Daarbij geldt het uitgangspunt: ‘nee, tenzij’. Dat betekent dat onvrijwillige zorg alleen mag als alle andere opties zijn geprobeerd.

Het zorgleefplan speelt hierin een belangrijke rol. Het laat namelijk zien wat er al is gedaan, wat er nodig is, en op welke manier de zorg het beste kan worden afgestemd – ook als de situatie moeilijk is

Een zorgleefplan moet voldoen aan de richtlijnen voor verslaglegging en proces.

Een zorgleefplan moet altijd voldoen aan de algemene regels voor verslaglegging en proces. Maar de inhoud en focus kunnen per doelgroep verschillen. Dat is logisch: een jongere heeft andere behoeften dan een oudere of iemand met een verstandelijke beperking.

Een zorgleefplan moet voldoen aan de kwaliteitskaders in de langdurige zorg.

Een zorgleefplan moet altijd passen binnen de kwaliteitskaders voor langdurige zorg. Dat geldt voor zorg in een verpleeghuis, maar ook als je zorg thuis levert.

In alle gevallen gebruik je het Generiek Kompas: ‘Samen werken aan kwaliteit van bestaan’. Dit kompas helpt je om samen met de cliënt te kijken naar wat écht belangrijk is: kwaliteit van leven, eigen regie, en goede samenwerking.

Daarnaast kan jouw organisatie ook nog eigen afspraken hebben, bijvoorbeeld over verslaglegging of het gebruik van digitale systemen. Die afspraken sluiten aan op het landelijke kompas, maar kunnen iets extra’s vragen.

Digitale zorgleefplannen en samenwerking

Zorg dat het zorgleefplan een onderdeel is van het digitale cliëntdossier. Zo hebben jij, je collega’s, vrijwilligers én mantelzorgers gemakkelijk toegang tot de belangrijkste informatie.

Dat is fijn, want elke cliënt is uniek en heeft een eigen levensverhaal. Door samen te werken en informatie te delen, zorg je ervoor dat iedereen goed op de hoogte is en de zorg aansluit bij wat de cliënt écht nodig heeft.

Samengevat: waar voldoet jouw zorgleefplan aan?

• Juridisch correct: voldoet aan de voor jouw organisatie geldende wetgeving
• Procesmatig goed: opgesteld samen met cliënt, ondertekend, leefdomeinen ingevuld, dynamisch en goed gedocumenteerd
• Kwaliteitsgericht: gaat uit van kwaliteit van bestaan, samenwerking en lerend systeem 

Digitaal: actueel, toegankelijk voor cliënt en netwerk.

Waar gebruik je een zorgleefplan voor?

Een zorgleefplan moet dus altijd voldoen aan de wet, aan de kwaliteitskaders en aan de algemene regels voor verslaglegging en proces. Maar de inhoud en focus kunnen per doelgroep verschillen. Dat is logisch: een jongere heeft andere behoeften dan een oudere of iemand met een verstandelijke beperking. Hieronder lees je voor verschillende doelgroepen waar je op let bij het maken van een goed zorgleefplan.

Jongeren

Zorgleefplan: Je richt je vooral op groei, ontwikkeling en eigen talenten. Wat wil de jongere leren of bereiken?
Verslaglegging: Schrijf op hoe het gaat met de ontwikkeling, het leren en de deelname aan activiteiten.

Ouderen

Zorgleefplan: Hier ligt de nadruk op het behouden van zelfstandigheid, welzijn en comfort.

Verslaglegging: Je beschrijft hoe het gaat met fysieke en mentale veranderingen, dagelijkse activiteiten en wat iemand nodig heeft.

Mensen met een beperking

Zorgleefplan: Focus op wat iemand wél kan. Je helpt om mogelijkheden te vergroten en inclusie te bevorderen.

Verslaglegging: Je houdt bij hoe de ondersteuning verloopt en of de cliënt dichter bij zijn of haar doelen komt.

Mensen met psychische klachten

Zorgleefplan: Richt je op herstel en wat iemand nodig heeft om zijn of haar eigen leven weer op te bouwen.

Verslaglegging: Je beschrijft de herstelstappen, welke strategie werkt, en welke doelen er zijn.

Een goed zorgleefplan is nooit zomaar een document. Het is een levend plan dat jou helpt om te doen wat echt telt: zorg bieden die past bij de mensen die jij ondersteunt.

Wat is het doel van een zorgleefplan?

Met een zorgleefplan wil je vooral rust, duidelijkheid en goede afstemming creëren. Voor de cliënt, maar ook voor jezelf en je collega’s. Het plan helpt je om te begrijpen wie de cliënt is, wat iemand belangrijk vindt en waar jullie samen naartoe willen werken. Zo zorg je dat de zorg past bij het leven van de cliënt – en niet andersom.

Maar om dat goed te kunnen doen, heb je ook duidelijke en haalbare doelen nodig. Daarom werk je in het zorgleefplan met SMART-doelen.

SMART-doelen zijn doelen die Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden zijn. Zo weet je precies wat er afgesproken is, wanneer iets geslaagd is en of en waar je moet bijsturen.

SMART doelen in je zorgleefplan

Als je samen met je cliënt doelen opstelt, is het belangrijk dat die doelen duidelijk en haalbaar zijn. Zo weet jij wat er moet gebeuren en kan je cliënt stap voor stap vooruit. Daarvoor gebruik je de SMART-methode. SMART staat voor:

• Specifiek – Je beschrijft precies wat er moet gebeuren.
• Meetbaar – Je kunt zien of het doel behaald is.
• Acceptabel – Het doel is afgestemd met de cliënt en voor iedereen werkbaar.
• Realistisch – Het doel is haalbaar binnen de mogelijkheden van de cliënt.
• Tijdsgebonden – Er is een duidelijke termijn afgesproken.

Voorbeelden van SMART-doelen in de zorg

Voorbeeld 1 – Bij een oudere cliënt die meer wil bewegen
 Niet-SMART: Meneer wil meer naar buiten.
 SMART: Meneer loopt vanaf volgende week elke dinsdag en donderdag 15 minuten buiten met hulp van de vrijwilliger. We evalueren dit na 4 weken.

Voorbeeld 2 – Bij een jongere met gedragsproblemen
 Niet-SMART: Cliënt moet zich beter gedragen.
 SMART: Cliënt heeft in de komende twee weken maximaal twee keer per dag begeleiding nodig bij het omgaan met boosheid. We meten dit aan de hand van observaties en dagrapportage.

Voorbeeld 3 – Bij iemand met een verstandelijke beperking
 Niet-SMART: Cliënt moet zelfstandiger worden.
 SMART: Cliënt oefent gedurende vier weken iedere ochtend zelf zijn boterham smeren, met begeleiding op afstand. Doel is dat hij dit op 3 van de 5 dagen zelfstandig kan.

Schrijf doelen altijd op in eenvoudige taal. Check of je cliënt (of zijn vertegenwoordiger) snapt wat jullie willen bereiken. Als iedereen hetzelfde beeld heeft van het doel, werk je met meer rust én meer resultaat.

Zelf je zorgleefplan maken in ZilliZ

Eén zorgleefplan? Nee hoor, het mag juist verschillen!

Een zorgleefplan ziet er niet overal hetzelfde uit. Dat is ook helemaal niet gek, want elke zorgaanbieder werkt met andere doelgroepen. En zelfs binnen een doelgroep kunnen cliënten verschillende behoeften hebben.

Denk maar aan een jongere met een beperking en een senior met een beperking. Ze krijgen misschien allebei begeleiding, maar wat zij nodig hebben, en hoe je dat aanpakt, is vaak heel anders. De één wil bijvoorbeeld leren reizen met de bus, terwijl de ander ondersteuning nodig heeft bij het behoud van zelfstandigheid thuis.

Daarom is het goed om als organisatie je eigen zorgleefplannen te ontwikkelen. Zo zorg je dat het plan past bij jullie visie én bij de cliënten die jullie ondersteunen.

Maak voor je zorgleefplan(nen) een sjabloon in ZilliZ. Dat maakt het voor jou en je collega’s makkelijker om op een vaste manier te werken, zonder dat je de persoonlijke aanpak verliest.     

Doordat alles in het digitale zorgdossier staat, kun je ook beter samenwerken aan dezelfde doelen. Zo weet iedereen wat er speelt en blijft de zorg goed afgestemd op wat de cliënt nodig heeft. Extra handig is dat je de verloopdatum van je zorgleefplannen op kunt nemen in je dossiercontrole in ZilliZ.

Evaluatie van het zorgleefplan

Een zorgleefplan is nooit ‘af’. Het leven van een cliënt verandert, en dus verandert de zorg mee. Daarom is het belangrijk om het zorgleefplan regelmatig te evalueren. Zo blijf je aansluiten bij wat iemand op dit moment nodig heeft.

Bij de evaluatie kijk je niet alleen naar wat er op papier staat, maar vooral naar de mens achter het plan. Bespreek samen met de cliënt wat goed gaat en wat beter kan. Betrek ook familie of naasten als dat helpend is.

Gebruik eenvoudige en duidelijke taal. Vraag door, luister écht, en let ook op wat iemand niet zegt. Soms zit het echte antwoord tussen de regels door.

Misschien heeft de cliënt nieuwe doelen. Of is er juist minder ondersteuning nodig. Wat de situatie ook is: pas het zorgleefplan aan zodra dat nodig is. Zo blijft de zorg persoonlijk en passend.

Goede zorg maak je niet alleen. Stem de evaluatie af met collega’s en andere betrokkenen. Deel inzichten en werk samen aan één duidelijk plan, zodat iedereen weet wat er speelt.

Tot slot: evalueren is geen controlelijstje, maar een kans om samen te kijken: Hoe gaat het écht? En wat kunnen we doen om het beter te maken?

Goed om te weten: in ZilliZ gebruiken we standaard de term zorgplan.

Wil je meer weten over ZilliZ, de sjablonen en dossiercontrole? Vraag de videodemo aan of plan een persoonlijke online demo.

Veelgestelde vragen over het maken van een zorgleefplan in ZilliZ

1. Wat is het verschil tussen een zorgplan en een zorgleefplan?
   De termen zorgplan, zorgleefplan, ondersteuningsplan en begeleidingsplan worden door elkaar gebruikt. Hiermee wordt een plan bedoeld waarbij niet alleen wordt gekeken naar medische zaken, maar waarbij de focus breder ligt  op de domeinen: Wonen en Leven, Mentaal welbevinden, Lichamelijke gezondheid en Participatie.

2. Hoe lang is een zorgleefplan geldig?
   Het leven van een cliënt verandert, en dus verandert de zorg mee. Je stelt doelen die behaald worden, zodat je nieuwe doelen stelt. Daarom evalueer je het zorgleefplan regelmatig. Doe dit zo vaak als voor jouw cliënt wenselijk is, bijvoorbeeld elke 6 maanden.

3. Hoe bewaar ik een zorgleefplan veilig en AVG-proof?
   Bewaar je zorgleefplannen in je digitale zorgdossier, zolas bijvoorbeeld ZilliZ. Op deze wijze kunnen je collega’s én jouw cliënten en/of verwanten in de beveiligde omgeving meelezen.

4. Wie heb ik nodig voor het opstellen van een zorgleefplan?
   Uiteraard bevat een zorgleefplan alle basisgegevens van de cliënt die voor jouw organisatie nodig zijn. Dit zijn persoonsgegevens, de zorgverlener(s) en/of afdeling van de cliënt, datum van opstellen zorgleefplan en de geplande evaluatiedatum.
   
   Ook vermeld je de domeinen en per domein de relevante aandachtsgebieden. Verder zijn de doelen en acties die overeengekomen zijn en de handtekening van jouw cliënt of wettelijk vertegenwooridger nodig.